Anamnese
Preencher com antecedência ao dia do atendimento
Data de hoje
Nome Completo
Email
Ano de nascimento
Altura?
Peso ?
Whatsapp
Sexo
Masculino
Feminino
Fumante?
Sim
Não
Usuário de drogas?
Sim
Não
Usuário de medicamentos
Sim
Não
Consome àlcool
Sim
Não
Ocasionalmente
Raramente
Socialmente
Excessivamente
Consome refrigerante?
Sim
Não
Segue alguma dieta?
Sim
Não
Faz quantas refeições por dia?
Alimentação balanceada?
Sim
Não
É vegetariano ou vegâno?
Sim
Não
Alterações no apetite?
Sim
Não
Já fez cirurgia? qual?
Possui Vesícula?
Sim
Não
Tem marcapasso?
Sim
Não
Faz algum tratamento médico? Qual?
Doença pré existente?
Tem Epilepsia?
Sim
Não
Antecedente oncológico?
Sim
Não
Pressão arterial
Normal
Alta
Baixa
Colesterol
Normal
Alto
Baixo
Algum metal permanente no corpo? ex. canal dentario, prótese, pino na perna, braço, coluna
Sim
Não
Ingere líquidos com frequência?
Sim
Não
Funcionamento do intestino regular?
Sim
Não
Flatulências?
Sim
Não
Azia ?
Sim
Não
Refluxo?
Sim
Não
Nauseas?
Sim
Não
Hemorroidas?
Sim
Não
Aftas?
Sim
Não
Sangramento na gengiva?
Sim
Não
Pratica esporte regularmente?
Sim
Não
É gestante?
Sim
Não
Prótese? ( silicone, titânio, aço )
Sim
Não
Alteração de peso?
Sim
Não
Diabético
Sim
Não
Hipoglicemia?
Sim
Não
Cardíaco?
Sim
Não
Possui sonda?
Sim
Não
Paciente transplantado?
Sim
Não
Possui sintoma latente de alguma patologia?
Sim
Não
Sente algum dor? descreva ao máximo
Sente algum desconforto emocional ( ex. ansiedade, fobia, medo, trauma, etc...? ) descreva ao máximo
Amortecimento braços, pernas ou face
Sim
Não
Fraqueza ou desmaio?
Sim
Não
Anemia?
Sim
Não
Caimbras?
Sim
Não
Alteração de audição, visão??
Sim
Não
Morou por mais de 6 meses em zona rural com grandes plantações?
Sim
Não
Morou por mais de 6 meses próximo a torres elétricas ou de telefonia?
Sim
Não
Possui quantos itens eletrônicos no quarto de dormir? ( ex. tv, roteador, vídeo game, etc )
1
2
3
4
5
6
7
8 ou mais
Dorme quantas horas por noite?
Dorme no escuro absoluto?
Sim
Não
Como define seu sono?
Insônia
Sono leve
Sono profundo
Bruxismo?
Sim
Não
Terror noturno?
Sim
Não
Memoria?
Ótima
Boa
Media
Péssima
Utiliza o celular antes de dormir??
Sim
Não
Tomou vacinas contra covid?
Sim
Não
Tinge ou alisa o cabelo?
Sim
Não
Toma vitaminas ou suplementos ? quais ?
Alérgico a algo? descreva
Tipo sanguíneo
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
RH Nulo
Alterações no fluxo menstrual?
Sim
Não
Ardência, prurido anal ou vaginal?
Sim
Não
Pratica sexo? ( Não considerar a masturbação)
Nenhuma
Diariamente
Semanalmente
Mensalmente
Anualmente
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